Il bi-test (test combinato del primo trimestre) è un esame di screening che stima il rischio di anomalie cromosomiche fetali, non una diagnosi. Un bi-test positivo indica un rischio statisticamente più elevato, ma nella maggior parte dei casi il feto non presenta anomalie cromosomiche. Questa guida spiega cosa significa davvero un bi-test ad alto rischio, come interpretare i numeri, quali esami esistono per approfondire e quando è necessario procedere con un test diagnostico invasivo.
Nota: i contenuti di questo articolo hanno esclusivamente scopo divulgativo e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico o dello specialista. Le informazioni riportate si basano su linee guida e letteratura scientifica di riferimento, ma ogni gravidanza è un caso individuale che richiede una valutazione clinica personalizzata. Per qualsiasi dubbio, domanda o decisione relativa allo screening e alla diagnostica prenatale, rivolgiti sempre al tuo ginecologo o a un genetista clinico.
Cos’è il bi-test e cosa misura
Il bi-test, chiamato anche test combinato del primo trimestre, è un esame di screening non invasivo eseguito tra la 11ª e la 13ª settimana e 6 giorni di gestazione. Combina tre elementi per calcolare una stima del rischio individuale:
- Translucenza nucale (NT): la misurazione ecografica del liquido accumulato sotto la cute nella zona posteriore del collo fetale
- β-hCG libera: la gonadotropina corionica umana libera nel sangue materno
- PAPP-A: la pregnancy-associated plasma protein-A nel sangue materno
A questi parametri biochimici ed ecografici si aggiunge l’età materna, che modifica il rischio di base per anomalie cromosomiche. Il risultato finale è un valore di rischio espresso come rapporto: per esempio 1:500, 1:250, 1:50. Non è un valore binario positivo/negativo, ma una probabilità.
Il bi-test è in grado di rilevare il rischio per trisomia 21 (sindrome di Down), trisomia 18 (sindrome di Edwards) e trisomia 13 (sindrome di Patau). Come documentato da Nicolaides nella revisione pubblicata su Prenatal Diagnosis (2011, PMID: 21210475) e nei dati della Fetal Medicine Foundation, la combinazione di NT, β-hCG e PAPP-A identifica circa il 90% dei feti con trisomia 21 per un tasso di falsi positivi del 5%. Se allo screening si aggiungono marcatori ultrasonografici accessori (osso nasale, flusso al dotto venoso, rigurgito tricuspidale) il tasso di rilevamento può salire fino al 95% con un tasso di falsi positivi ridotto al 3%.
Cosa significa “bi-test positivo”: capire il risultato
Un bi-test viene definito “positivo” o “ad alto rischio” quando il valore supera un certo cut-off. I cut-off più utilizzati nella pratica clinica sono ≥1:250 o ≥1:300, ma il valore esatto varia tra laboratori e linee guida. Ad esempio, la Fetal Medicine Foundation utilizza convenzionalmente ≥1:100 come soglia per l’alto rischio, mentre soglie intermedie si collocano tra 1:101 e 1:1000. Per questa ragione il referto va sempre letto in relazione ai valori di riferimento del laboratorio che ha eseguito l’analisi e discusso con il proprio specialista.
La tabella sotto aiuta a orientarsi nella scala di rischio:
| Risultato del bi-test | Interpretazione indicativa |
|---|---|
| 1:1000 o inferiore | Rischio basso |
| 1:300 – 1:101 | Rischio intermedio/borderline |
| 1:100 o superiore (es. 1:50, 1:10) | Rischio alto |
Il punto cruciale da capire è che questi numeri sono probabilità, non certezze. Un risultato di 1:50 non significa che il feto abbia la trisomia 21: significa che, su 50 gravidanze con quel profilo di rischio, mediamente una presenta la trisomia. Le restanti 49 no. Anche con un rischio di 1:10 (molto elevato) la probabilità che il feto non presenti anomalie cromosomiche rimane del 90%. Il bi-test è progettato per identificare le gravidanze che meritano un approfondimento diagnostico, e in questo ha una funzione clinica precisa e validata: non è un esame difettoso se genera falsi positivi, ma uno strumento di selezione che per sua natura lavora su stime probabilistiche.
Affidabilità del bi-test: sensibilità, specificità e falsi positivi
Come riportato da Nicolaides (2011, PMID: 21210475) e confermato dai dati della Fetal Medicine Foundation, il test combinato del primo trimestre ha una sensibilità di circa il 90% per la trisomia 21, per un tasso di falsi positivi del 5%. Questo dato ha due implicazioni pratiche che vanno comprese insieme:
- 1 gravidanza su 10 con trisomia 21 può risultare negativa al bi-test (falso negativo): il test non rileva tutti i casi
- Circa 1 gravidanza su 20 risulta positiva al bi-test pur avendo un feto che non presenta anomalie cromosomiche (falso positivo): la maggior parte delle gravidanze con bi-test positivo è sana
Il concetto di valore predittivo positivo (VPP) chiarisce questo punto meglio del dato di sensibilità da solo. Il VPP esprime la probabilità che, dato un risultato positivo, il feto abbia davvero la trisomia. Questo valore non è fisso: dipende in modo significativo dall’età materna e dal rischio pre-test. In una donna di 25 anni, dove la prevalenza della trisomia 21 è molto bassa (circa 1:1250 alla nascita), anche un bi-test positivo avrà un VPP relativamente modesto. In una donna di 40 anni, dove la prevalenza è molto più alta (circa 1:68), lo stesso risultato positivo avrà un VPP notevolmente più elevato.
Per questa ragione, come sottolineato dall’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nel suo “Practice Bulletin No. 226” di gennaio 2026, ogni risultato richiede una consulenza individualizzata con lo specialista, che tenga conto del contesto clinico completo.
Cosa fare dopo un bi-test positivo: il percorso diagnostico
Un risultato ad alto rischio al bi-test non impone una scelta immediata ma apre un percorso di approfondimento che la coppia può percorrere gradualmente, con il supporto del ginecologo o del genetista. L’ACOG indica che tutte le pazienti devono ricevere counseling sulle opzioni di screening e diagnostica, e che la scelta di procedere o meno con ulteriori test spetta sempre alla coppia dopo informazione adeguata.
Colloquio con il ginecologo o il genetista
Il primo passo è un colloquio approfondito con lo specialista, che rivaluta il risultato tenendo conto di:
- storia familiare,
- età materna,
- qualità della misurazione ecografica della NT (che dipende dall’esperienza del professionista e dalla certificazione FMF dell’operatore),
- valori biochimici individuali,
- eventuali anomalie ecografiche associate.
In questa fase lo specialista può già orientare la coppia verso l’opzione più appropriata al caso specifico.
Test prenatale non invasivo (NIPT/DNA fetale)
Il test del DNA fetale libero circolante (cfDNA), comunemente chiamato NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing), analizza frammenti di DNA placentare che circolano nel sangue materno e consente di stimare il rischio di anomalie cromosomiche con una precisione molto superiore al bi-test, senza rischi per il feto. Può essere eseguito dalla 10ª settimana di gestazione. La base biologica di questo test risale al 1997, quando Dennis Lo pubblicò su The Lancet la prima evidenza della presenza di DNA fetale nel plasma materno, aprendo la strada allo sviluppo di tecniche di screening non invasive basate su un semplice prelievo di sangue.
Il cffDNA è rilevabile nel sangue materno già dalla 10ª settimana di gravidanza. Il test utilizza tecnologie di sequenziamento massivo parallelo (Next Generation Sequencing) per analizzare milioni di frammenti di DNA nel plasma, quantificare la rappresentazione dei diversi cromosomi e identificare eventuali eccessi o difetti di materiale cromosomico. Uno studio multicentrico pubblicato nel 2015 sul New England Journal of Medicine ha dimostrato che il NIPT presenta una sensibilità superiore al 99% per la trisomia 21 e un tasso di falsi positivi significativamente inferiore rispetto al test combinato tradizionale. Questi dati sono stati confermati da numerosi studi prospettici sia su popolazioni ad alto rischio che nella popolazione generale.
L’ACOG raccomanda che il NIPT sia offerto a tutte le donne in gravidanza indipendentemente dall’età materna, che i risultati positivi siano sempre confermati con un test diagnostico invasivo, e che il test sia accompagnato da consulenza genetica appropriata. Anche la SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) riconosce il NIPT come il test di screening più accurato per le aneuploidie comuni. Un parametro tecnico fondamentale per l’affidabilità del risultato è la fetal fraction, cioè la percentuale di DNA di origine placentare sul totale del DNA libero circolante nel campione materno.
Tra i fattori che possono ridurla figurano l’obesità materna, le gravidanze gemellari (nelle quali l’accuratezza è leggermente inferiore) e il mosaicismo placentare. La corretta interpretazione richiede sempre il supporto del medico curante e, se necessario, di un genetista clinico. Rispetto al bi-test, il NIPT offre una precisione nettamente superiore. Resta tuttavia uno screening, non una diagnosi poiché un risultato ad alto rischio deve essere confermato con villocentesi o amniocentesi prima di qualsiasi decisione clinica rilevante.
PrenatalSafe: il test del DNA fetale di Genoma
PrenatalSafe è il test NIPT sviluppato e validato da Genoma, laboratorio italiano di riferimento nel campo della diagnosi prenatale. Analizza il DNA fetale libero circolante nel sangue materno attraverso il sequenziamento di nuova generazione (NGS) e restituisce una stima del rischio per le principali anomalie cromosomiche fetali senza comportare alcun rischio per il feto o per la gravidanza.
Il pannello base di PrenatalSafe include la valutazione delle trisomie 21, 18 e 13 e delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (sindrome di Turner, sindrome di Klinefelter e varianti). Le versioni estese del test, PrenatalSafe Karyo e PrenatalSafe Plus, ampliano l’analisi alle aneuploidie di tutti i 24 cromosomi e a un pannello di microdelezioni clinicamente rilevanti, tra cui la sindrome di DiGeorge (delezione 22q11.2), la sindrome di Prader-Willi/Angelman e la sindrome di Wolf-Hirschhorn.
Il test è eseguibile dalla decima settimana di gestazione con un semplice prelievo di sangue venoso materno. Il referto viene emesso entro i tempi indicati al momento del prelievo. In caso di risultato ad alto rischio, Genoma prevede un percorso di supporto con consulenza genetica dedicata e la proposta di un test diagnostico invasivo di conferma, in linea con le raccomandazioni dell’ACOG e dell’ISPD. Per le coppie che hanno già ricevuto un bi-test positivo, PrenatalSafe rappresenta il passo successivo raccomandato prima di valutare qualsiasi procedura invasiva. Infatti, la sua elevata precisione consente nella maggior parte dei casi di ottenere un quadro molto più definito del reale rischio cromosomico, riducendo significativamente il ricorso a villocentesi o amniocentesi non strettamente necessarie.
Limiti tecnici del NIPT: la fetal fraction
Il NIPT funziona bene quando la fetal fraction, cioè la percentuale di DNA placentare sul totale del DNA circolante nel sangue materno, è sufficiente. La soglia minima per un risultato affidabile è generalmente tra il 2% e il 4%. Sotto questa soglia il laboratorio può emettere un risultato “no-call” (non interpretabile). Come documentato da Hui e Bianchi (Prenatal Diagnosis, 2020) e confermato dall’International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD) nel 2023, un risultato no-call per bassa fetal fraction è associato a un rischio aumentato di aneuploidia e richiede counseling, rivalutazione ecografica e, in molti casi, la proposta di un test diagnostico invasivo.
I fattori che riducono la fetal fraction includono BMI materno elevato, età gestazionale molto precoce al prelievo, patologie autoimmuni, terapia con eparina a basso peso molecolare e, in gravidanze bicoriali gemellari, la presenza di due placentazioni distinte. Il tasso di risultati no-call varia dall’1% all’8% a seconda della tecnologia utilizzata.
Inoltre, il NIPT non è progettato per rilevare tutte le anomalie cromosomiche: difetti strutturali fetali, microdelezioni al di fuori dei pannelli inclusi nel test, anomalie del numero di copie rare e patologie genetiche monogeniche possono risultare non rilevati. Per questo l’ACOG raccomanda comunque un’ecografia morfologica nel secondo trimestre a tutte le pazienti, indipendentemente dal metodo di screening utilizzato.
Test diagnostici invasivi: villocentesi e amniocentesi
Quando il rischio è molto elevato, quando il NIPT è risultato ad alto rischio, o quando sono presenti anomalie ecografiche, si pone l’indicazione a un test diagnostico invasivo. A differenza del bi-test e del NIPT, che sono screening, cioè stimano probabilità, villocentesi e amniocentesi forniscono una diagnosi certa sullo stato cromosomico del feto, analizzando direttamente il materiale genetico fetale.
La villocentesi (prelievo di villi coriali placentari) si esegue tra la 10ª e la 13ª settimana, in anestesia locale, sotto guida ecografica. I villi coriali hanno la stessa origine embriologica del feto e il loro DNA rispecchia il patrimonio genetico fetale. La amniocentesi (prelievo di liquido amniotico contenente cellule fetali sfaldanti) si esegue a partire dalla 15ª settimana. Entrambe le procedure permettono un’analisi del cariotipo completo e, con tecniche più avanzate (microarray cromosomico), anche la rilevazione di microdelezioni e microduplicazioni.
Il principale rischio associato a questi test è la perdita fetale. I dati in letteratura variano considerevolmente a seconda degli studi e dell’epoca di conduzione. Le metanalisi più recenti, che includono solo studi dal 2000 in poi con gruppo di controllo, indicano un rischio aggiuntivo di aborto pari a circa lo 0,11-0,30% per amniocentesi e a circa lo 0,20-0,22% per villocentesi. Le linee guida italiane del Ministero della Salute e quelle della Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) del 2016 riportano stime più conservative dello 0,1-1%, che rappresentano un dato tradizionale ancora presente in molti documenti istituzionali. L’ISSalute indica un rischio aggiuntivo compreso tra l’1% e il 2% per la villocentesi rispetto al rischio di aborto spontaneo già presente in ogni gravidanza.
Il rischio è correlato all’esperienza dell’operatore; infatti, il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda che ogni operatore esegua almeno 30 procedure invasive l’anno per mantenere un livello adeguato di competenza. Per questa ragione è importante rivolgersi a centri con documentata esperienza nel campo della diagnosi prenatale invasiva.
Bi-test positivo ma NIPT negativo: cosa succede
Questa è una delle situazioni più frequenti e, per molte coppie, anche la più rassicurante. IIl bi-test presenta un tasso di falsi positivi di circa il 5%; di conseguenza, una quota significativa dei test positivi non viene confermata dagli esami diagnostici. Il NIPT presenta un tasso di falsi positivi estremamente basso (circa 0,09–0,13% per le principali trisomie) e un’elevata sensibilità, quindi riduce in modo significativo la probabilità che un risultato negativo sia errato.
Un NIPT a basso rischio dopo un bi-test positivo è quindi molto tranquillizzante. Tuttavia, come indicato dall’ACOG, il NIPT non rileva tutte le anomalie cromosomiche né le malformazioni strutturali; per questo motivo, l’ecografia morfologica del secondo trimestre resta comunque raccomandata.. La gestione clinica in questa situazione va definita con lo specialista, che valuterà se il quadro ecografico e i valori biochimici individuali siano pienamente rassicuranti o richiedano un monitoraggio più stretto.
Quando è indicato procedere con villocentesi o amniocentesi
Le indicazioni principali al test diagnostico invasivo, secondo le linee guida ACOG (Practice Bulletin No. 226) e l’ISPD (2023), includono:
- Bi-test ad alto rischio con valore molto elevato (es. 1:10, 1:20) in assenza di altri test di screening
- NIPT ad alto rischio per una o più anomalie cromosomiche: in questo caso la diagnosi invasiva è raccomandata prima di qualsiasi decisione clinica rilevante
- Anomalie ecografiche significative identificate nel primo o secondo trimestre, anche in presenza di screening a basso rischio
- Risultato no-call al NIPT per bassa fetal fraction, che non si risolve con un secondo prelievo
- Richiesta esplicita della paziente di una diagnosi certa, indipendentemente dall’esito dello screening
- Anamnesi familiare di patologie cromosomiche o genetiche note per le quali è disponibile un test molecolare specifico
Quando il NIPT ad alto rischio si accompagna ad anomalie ecografiche, il livello di preoccupazione clinica è aumentato ma non confermato: l’indicazione alla diagnostica invasiva è in questi casi particolarmente forte, come indicato dall’ACOG.
Il ruolo dell’età materna e del rischio di base
L’età materna è uno dei determinanti principali del rischio cromosomico fetale. La prevalenza della trisomia 21 alla nascita aumenta progressivamente con l’età: da circa 1:1000 a 25 anni fino a circa 1:86 a 40 anni, secondo i dati riportati dall’ACOG (Practice Bulletin No. 226, Tabella 1). Questo dato entra direttamente nel calcolo del rischio del bi-test e influenza il valore predittivo positivo sia del bi-test che del NIPT.
Un bi-test con rapporto 1:200 in una donna di 42 anni ha un significato clinico diverso rispetto allo stesso risultato in una donna di 27 anni. Nelle donne con età avanzata, dove la prevalenza di aneuploidia è maggiore, il valore predittivo positivo del test risulta più elevato. Al contrario, nelle donne più giovani, a parità di risultato, è maggiore la probabilità che si tratti di un falso positivo. Questa distinzione rappresenta un elemento centrale del counseling prenatale. Questa distinzione è uno degli argomenti centrali del counseling prenazionale che lo specialista deve fornire dopo un risultato ad alto rischio.
Il bi-test può sbagliare? Falsi positivi e falsi negativi
Sì, e questo è un aspetto documentato e atteso nella metodologia del test. Il bi-test ha un tasso di falsi positivi del 5%: su 100 gravidanze con feto cromosomicamente normale, 5 otterranno un risultato ad alto rischio. Questo non indica un difetto del test, ma riflette la scelta progettuale di privilegiare la sensibilità (rilevare quasi tutti i casi veri) accettando un certo numero di falsi allarmi.
Parallelamente, la sensibilità del bi-test per la trisomia 21 è intorno all’82–87%, il che implica che una quota di casi (circa il 10–15%) può non essere identificata. Di conseguenza, un risultato a basso rischio non esclude con certezza la presenza di anomalie cromosomiche, motivo per cui il bi-test è definito un test di screening e non diagnostico.
Come evidenziato da Nicolaides (2004, American Journal of Obstetrics and Gynecology, PMID: 15295343), in studi prospettici su oltre 200.000 gravidanze la misurazione della sola NT è in grado di identificare il 76,8% dei feti con trisomia 21 per un tasso di falsi positivi del 4,2%. L’aggiunta dei marcatori biochimici β-hCG e PAPP-A migliora la performance al 90% per lo stesso tasso di falsi positivi. Studi più recenti, grazie a un’ottimizzazione degli algoritmi e all’integrazione di ulteriori parametri ecografici, riportano valori che possono raggiungere il 90–95% mantenendo bassi i falsi positivi.
Domande frequenti
Un bi-test positivo significa che il bambino ha una trisomia?
No. Un bi-test positivo indica che il rischio stimato supera una soglia prefissata e che la gravidanza merita un approfondimento. Non equivale a una diagnosi. La probabilità che il risultato corrisponda davvero a una trisomia dipende dal valore predittivo positivo del test, che varia in base all’età materna e al rischio pre-test.
Posso evitare la villocentesi o l’amniocentesi?
Se il bi-test è l’unico test effettuato, la coppia può scegliere di approfondire con il NIPT prima di decidere se procedere con un test invasivo. Il NIPT, se negativo, riduce notevolmente la probabilità che il feto sia affetto e in molti casi consente di evitare la diagnostica invasiva. Se invece il NIPT è ad alto rischio, la raccomandazione delle principali società scientifiche (ACOG, ISPD) è di confermare il risultato con villocentesi o amniocentesi prima di prendere decisioni cliniche significative. La coppia ha sempre il diritto di non sottoporsi ad alcun test diagnostico dopo adeguata informazione.
Quanto è affidabile il test del DNA fetale?
Per le trisomie 21, 18 e 13, il NIPT ha performance molto elevate: nella metanalisi di Gil et al. 2017 la sensibilità supera il 99% per la trisomia 21, è del 98% per la trisomia 18 e del 99% per la trisomia 13, con un tasso combinato di falsi positivi dello 0,13%. Resta comunque un test di screening, non diagnostico, e il valore predittivo positivo dipende dal rischio pre-test.
Il risultato del bi-test dipende dall’età materna?
Sì, il risultato del bi-test dipende in modo significativo dall’età materna. L’età materna, infatti, è uno dei fattori che entra direttamente nel calcolo del rischio, perché la prevalenza delle trisomie aumenta con l’età. Lo stesso valore ecografico e biochimico produrrà un rischio stimato più alto in una donna di 40 anni rispetto a una di 25. Questo è il motivo per cui il bi-test è un calcolo personalizzato e non un semplice valore di soglia uguale per tutti.
Cosa succede se il NIPT non fornisce un risultato (no-call)?
Un risultato no-call (emesso generalmente per bassa fetal fraction) non è un risultato rassicurante. Come documentato dall’ISPD (2023) e da diverse revisioni sistematiche, un risultato no-call è associato a un rischio aumentato di aneuploidia, che varia dal 2,7% al 23,3% a seconda della piattaforma e della popolazione studiata. In questi casi lo specialista proporrà solitamente un counseling approfondito, un’ecografia mirata e (secondo il quadro complessivo) la ripetizione del prelievo in un secondo momento oppure la proposta di un test diagnostico invasivo.
Il bi-test è utile se poi faccio il NIPT?
ll ruolo del bi-test in presenza del NIPT dipende dalla strategia di screening adottata. In modelli contingenti, il bi-test viene utilizzato come primo livello per selezionare le pazienti da indirizzare al NIPT, riducendo sia i costi sia il ricorso a procedure invasive non necessarie. In altri contesti il NIPT è utilizzato direttamente come test di primo livello. L’esecuzione parallela di più test di screening indipendenti non è raccomandata, perché aumenta il rischio di falsi positivi e può generare risultati discordanti.
